Заявление, согласие на обработку персональных данных на ИС

Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении)

выпускника текущего учебного года

 

Руководителю _____________________________________ Наименование ОО _____________________________________   _____________________________________ Ф.И.О. руководителя

Заявление

Я,

Фамилия

Имя

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Отчество

 

 

 

Наименование документа, удостоверяющего личность

____________________________________________________________________________

 

Серия

Номер

 

Пол:

мужской

женский

 

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

 

сочинении

изложении

 

для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования.

Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

 

 

Указать  дополнительные,  условия, учитывающие  состояние здоровья, особенности психофизического развития

 

Увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения) на 1,5 часа

 

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового сочинения(изложения) в устной форме по медицинским показаниям и др.)

 

 

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения) ознакомлен(-а) ознакомлен (ознакомлена).

Подпись заявителя ______________  /  _______________________________(Ф.И.О.)

«____» _____________ 20___ г.

 

Контактный телефон

Регистрационный номер

 

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

Я, ________________________________________________________________________,

(ФИО)

паспорт ___________ выдан ________________________________________________________,

(серия, номер) (когда и кем выдан)

адрес регистрации:________________________________________________________________,

 

даю свое согласие _________________________________________________________________________________

(наименование организации)

на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; реквизиты документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о результатах итогового сочинения (изложения), информация об отнесении участника к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детям-инвалидам, инвалидам.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования (РИС), а также хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС) обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что гарантирует

(наименование организации)

обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

«____»__________202____г. /   /

Подпись Расшифровка подписи